【2018年11月13日/萬芳醫院周志銘醫師】
胃癌是研究飲食與癌症極佳的典範。隨著冰箱的發明和普及，食物的保存不再仰賴煙燻或使用含亞硝酸鹽等具潛在致癌性的防腐劑，胃癌的發生率在過去30年，呈現逐年下降的趨勢。然而，同樣拜科技的進步，造就了一群邊吃飯邊看電視，吃完飯繼續坐在沙發上的電視迷(couch potato，沙發馬鈴薯)，肥肥胖胖且缺乏運動，導致胃食道逆流的盛行，胃酸反覆刺激和傷害到食道的結果，使得食道與胃交接處就容易發生胃癌，在歐美已開發國家，大部分的胃癌目前都是發生在這個部位，這跟亞洲國家主要仍然發生在胃的下半部的情況截然不同。因此我們在看一些歐美國家發表的胃癌治療文獻時，心中常會興起一個大問號，不清楚文獻的結論是否適用於亞洲國家的胃癌，這點相當有趣，有待更多資料的釐清。
有關胃癌治療這幾年的新進展，我們分以下幾點來介紹:
胃癌基本上還是以手術根除性切除為治癒癌病的不二法門。因此，除非身體狀況不佳，或已經遠處轉移，不然只要有機會開刀，儘量不要放棄。有時如果局部腫瘤較大，但無遠處轉移，只是外科認為立刻切除有潛在困難時，可以先接受手術前化學治療(或合併放射治療)，先縮小腫瘤後再去開刀，藉以提升切除機率。臨床上，常會遇到七、八十歲的高齡病人，體力仍相當健朗，癌病也有機會切除，可是自己或家人卻認為年紀大了，說什麼也不接受手術，實在非常可惜。隨著醫學整體的進步和國人壽命的延長，年齡本身已經不是決定癌病可不可以接受積極治療的絕對因素，現在八九十歲，甚至上百歲的人接受手術，、化學治療，且能順利完成治療，治癒癌病的案例比比皆是。尤其是腸胃道的腫瘤，影響到的是進食，排便，營養攝取和整體體力，你不開刀拿掉，癌病不會乖乖地在那邊不鬧事，遲早會引起阻塞，出血，疼痛等棘手的問題。更重要的是，若因選擇了不手術的姑息做法，不僅喪失掉了根治癌病的機會，且換來更多更辛苦的長期折磨，豈不得不償失。這幾年，腹腔鏡胃癌手術發展成熟，跟傳統手術相比，具開刀時間較短，傷口復原較快，手術併發症較少，治療成績相當等優點，但不是所有人都適合此一方法，得請教醫師，做審慎的評估。
手術中針對已有腹膜轉移的病人，有些醫院可以同時施行腹腔內溫熱化學療法，運用特殊溫熱設備，灌注攝氏41-42度的生理食鹽水和化學藥物於腹腔內，藉以殺死腹腔內手術拿不乾淨，殘存的癌細胞。
接受完手術，有需要接受什麼後續的治療嗎? 目前建議第二、三期的病人，接受術後的輔助性治療，以降低復發的風險，並提高治癒率。過去根據INT116的研究，建議給與術後同步的化學治療和放射線治療，但是因為副作用不小，很多人無法順利完成。晚近日本的研究顯示，單以口服化療藥物 S1治療一年，和無化療的對照組相比，可提升3年的存活率10% (80.1% 比 70.1%)，由於副作用較前述同步化學放射治療的方式小很多，因此接受度普遍比較好，在台灣也已有健保給付，只要事先申請，經核准後即可使用。
如果胃癌已經出現遠處轉移，體力可以的病人，可考慮接受化學治療來控制癌病，延長生命。不過轉移癌的化學治療和前述第二三期手術後輔助性化學治療有固定治療期間(半年或一年)的情況不同。轉移癌的治療往往是長期的，很像高血壓，糖尿病，不同的地方在於，不是每個人都有療效，即使有效，癌細胞也不容易殺乾淨，常常治療一陣子之後就會出現抗藥性，使得腫瘤又變大，這時醫師不得不建議您要換其他處方來治療，以克服頑固的癌病。
傳統上，常用的化學治療藥物包括 5-FU類(包括xeloda,ufur,S1)，紫杉醇類，鉑類製劑，喜樹鹼類(如irinotecan)，小紅莓(anthracyclines)，methotrexate，等，單一或兩三種藥物組合使用。整體而言，化學治療可達到延長生命的目標，但不易根治癌病。這幾年研究發現，部分胃癌病人的癌細胞有HER2 基因的過度表現，因此可以像HER2陽性的乳癌一樣，使用抗HER2的標靶藥物---賀癌平 (trastuzumab, herceptin)，合併化學治療使用，和單用化學治療相比，有較好的療效。因此轉移性胃癌的病人，可考慮請病理科做癌細胞HER2的免疫組織染色。治療胃癌另一個新的標靶藥物是“欣銳擇”(ramucirumab，cyramza)，它是血管內皮生長因子接受器第二型 (VEGFR2的)拮抗單株抗體，單獨或合併紫杉醇，作為轉移性胃癌的第二線治療，也有相當不錯的效果，能有效延長生命。只是賀癌平和欣銳擇這兩種藥物都很貴，健保並沒有給付，是否適合使用，得衡量病人的經濟負擔再做決定。
至於最近極受矚目的PD-1, PD-L1免疫治療，是否有用於胃癌的報告? 答案是肯定的，目前已有少量臨床試驗的報告。在KEYNOTE-012 的研究，Pembrolizumab (Keytruda)有22%的療效，這與用在肺癌，大腸癌的成績差不多。其它類似的免疫治療藥物，如 Nivolumab, Avelumab ,Ipilimumab，單獨或合併使用，也都積極地進行臨床試驗中。期盼這種藉由“喚醒”抗癌淋巴細胞來攻擊癌細胞的嶄新治療，能帶給胃癌癌友一個新的治療契機。
