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【名醫開講】破解基因型態 精準打擊卵巢癌
諮詢/馬偕醫院婦癌科 陳楨瑞醫師
整理/癌症希望基金會
 
卵巢癌(也包括輸卵管癌與原發性腹膜癌)早期症狀不明顯，發現時往往已是晚期且非常容易復發，因此有沈默殺手之稱。病患在疾病確診之初的手術加化學治療後，會完全緩解一段時間，然而有6成以上的患者會面臨復發轉移，最終因產生化療抗藥性而陷入無藥可治療的困境。初診斷為卵巢癌時，治療指引上建議做基因檢測，以決定日後採用的藥物來打擊癌細胞，希望能延緩復發、甚至不復發，朝向治癒此沉默殺手的目標邁進。
 
卵巢癌的種類很多，最常見的一類是上皮性卵巢癌。上皮性卵巢癌發生的原因和女性一生排卵次數有關，排卵次數愈多、未生育、第一胎生產時超過35歲、不孕症等，罹癌風險較高；此外，使用口服避孕藥超過一年以上，則被認為能降低罹癌風險。另外，母親、女兒、姊妹中有兩位或以上患有卵巢癌，風險也跟著上升，被認定有家族性的風險。
 
BRCA基因突變　罹患卵巢癌機率終生高達4成以上
馬偕醫院婦癌科主治醫師陳楨瑞表示，上皮性卵巢癌約有5成跟特定基因突變有關，有BRCA-1基因突變者，文獻上活到80歲罹患上皮性卵巢癌的機率為44%，BRCA-2基因突變為17%；除此之外，有此兩基因突變者活到80歲罹患乳癌機率更高達80%。
美國女星安潔莉娜‧裘莉就是發現帶有遺傳性BRCA基因突變，接受預防性的手術切除乳房、卵巢、輸卵管，希望降低罹癌風險。
 
卵巢癌最重要治療是開刀　術後腫瘤小於1公分預後佳
如不幸罹患上皮性卵巢癌，陳楨瑞說，所有治療步驟裡最重要的治療就是第一次開刀，只要能在手術中將腫瘤切除乾淨，預後很好；至於診斷當下評估無法經由第一次開刀就將腫瘤完全清除乾淨的患者，可以先化療數次後讓腫瘤縮小再開刀清除，無論如何就是要設法在開刀中將腹腔內可見的腫瘤切除乾淨。
根據馬偕醫院於2020年發表在醫學期刊，針對晚期上皮性卵巢癌病患，手術治療的統計報告顯示，術後腹腔內殘留腫瘤小於1公分的病患，與無法開到1公分以下、甚至沒有開刀僅切片等病患相較，前者延後復發的時間和整體存活率明顯優於後者。
 
高達6成病患會復發　延緩復發增加存活
陳楨瑞指出，上皮性卵巢癌在初步的開刀與化療後，絕大多數的病患會產生疾病完全消失的完全緩解階段。可惜晚期的病患有高達6成以上，經歷一段時間後會發生第一次復發，「一旦復發，患者通常就沒辦法逃過第2次、第3次復發。根據臨床觀察，每次復發的時間間隔會愈來愈短，最後會產生化療抗藥性而僅能安寧治療。」
因此，初診斷時的第一次治療非常重要，只要盡力延長第一次治療後的疾病緩解時間、甚至不要復發，就有治癒的機會。
上皮性卵巢癌的診斷與第一線治療是開刀，開刀後有8成以上的病患需要做化療。幸運的是卵巢癌對化療的效果出奇地好，有效率可達7-8成。化療期間可視化療的效果跟基因檢測報告上有無基因突變，決定接下來可否採用維持性的標靶治療，盡最大努力，想辦法讓無疾病緩解期一路維持下去。
 
PARP 抑制劑　對基因突變療效好
目前卵巢癌標靶藥物有抗血管新生因子單株抗體及PARP抑制劑兩類。PARP 抑制劑是目前的明星藥物，主要是干擾癌細胞的DNA修復。人體細胞內的遺傳物質(DNA)受到損傷後有自行修復的機制，同樣的癌細胞也具備相同修復的機制，其中最重要的修復機制，就是所謂的同源重組(HR)，之前提到的BRCA-1、BRCA-2以及PARP這些基因合成的蛋白質，在這個機制內就扮演重要的角色。
當上皮性卵巢癌癌細胞內有BRCA-1、 BRCA-2 基因突變時，若能將協助修復DNA的 PARP一併抑制掉，癌細胞就會因為DNA被化療或放射線治療損傷後、無法自行修復而停止複製或死亡。BRCA-1、BRCA-2、HR基因有突變的病患(目前統稱為HRD族群)，對PARP 抑制劑的反應相當好。
 
半數病患有基因突變　基因檢測做精準治療
陳楨瑞表示，每5位上皮性卵巢癌病患可能就有1名有BRCA-1或BRCA-2基因突變，有HR基因突變(HRD族群)病患統計上更高達5成，也就是每2個卵巢癌病患中就有1人可能有基因突變。初診斷卵巢癌的病患手術後，根據最新治療指引，建議應考慮做基因檢測，如果是屬於HRD族群的病患，化療完成後可以使用 PARP 抑制劑繼續進行維持性治療2-3年，沒有基因突變的族群則可以考慮化療後使用其他方式作維持性藥物治療。
 
卵巢癌基因檢測　至少驗兩個基因
PARP抑制劑的藥物非常昂貴，一個月自費高達新台幣13-14萬元。目前晚期卵巢癌病患的基因檢測結果有存在BRCA-1、BRCA-2基因突變時，使用PARP抑制劑做第一線化療後的維持性治療，可申請健保給付，期限為兩年；初診斷時沒有做基因檢測，復發後做基因檢測才發現突變健保不給付。因目前基因檢測屬於自費項目，經濟不寬裕的病患若是無法檢驗多個HR基因，為了申請健保PARP抑制劑，建議至少要檢測BRCA-1、BRCA-2，若是沒有BRCA-1、BRCA-2基因突變，等經濟寬裕、或是健保放寬至HRD族群也給付PARP抑制劑時，再檢測HR基因。
陳楨瑞鼓勵病患，上皮性卵巢癌的5年存活率，近二十年來有上升的趨勢，即使有復發也不要氣餒，因為治療期間陸陸續續會有新藥問市，只要堅持下去就有希望。







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